Warum chronisch Kranke weniger zuzahlen
Wer dauerhaft krank ist, braucht oft über Jahre Medikamente, Hilfsmittel oder Therapien. Die Zuzahlungen summieren sich dann besonders schnell. Deshalb halbiert § 62 Abs. 1 SGB V die Belastungsgrenze für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind: Statt 2 % gilt 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Bei einer alleinstehenden Person mit 30.000 € Einnahmen macht das 300 € statt 600 € im Jahr aus. Bei einem Ehepaar mit zwei Kindern und 60.000 € Einnahmen sinkt die Grenze von 667,38 € auf 333,69 €. Es genügt, wenn ein Mitglied des Haushalts die Voraussetzungen erfüllt — die 1-%-Grenze gilt dann für die gemeinsame Berechnung.
Wann gilt eine Krankheit als schwerwiegend chronisch?
Die genaue Definition steht in der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Danach ist eine Krankheit schwerwiegend chronisch, wenn sie mindestens ein Jahr lang wenigstens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und zusätzlich eines der folgenden Merkmale vorliegt:
- Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 3, 4 oder 5
- ein Grad der Behinderung oder ein Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 %, jeweils zumindest auch wegen der dauerbehandelten Krankheit
- eine kontinuierliche medizinische Versorgung (zum Beispiel ärztliche Behandlung, Arzneimitteltherapie, Heil- oder Hilfsmittel), ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine verminderte Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist
Typische Beispiele sind Diabetes, Herzerkrankungen, chronische Lungenerkrankungen, Rheuma oder schwere psychische Erkrankungen — entscheidend ist aber immer der Einzelfall, nicht die Diagnose allein.
Die Vorsorge-Regel für nach dem 1. April 1972 Geborene
Eine Einschränkung betrifft jüngere Versicherte. Wer nach dem 1. April 1972 geboren ist und die in § 25 Abs. 1 SGB V vorgesehenen Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen hat, bekommt nur die 2-%-Grenze. Nach der Chroniker-Richtlinie geht es dabei um eine ärztliche Beratung zur Krebsfrüherkennung — für Frauen, die nach dem 1. April 1987 geboren sind, und Männer, die nach dem 1. April 1962 geboren sind. Wer bereits an der zu untersuchenden Krankheit leidet oder schwer psychisch erkrankt ist, ist davon ausgenommen.
Die gute Nachricht: Wer an einem strukturierten Behandlungsprogramm (Disease-Management-Programm) für seine Erkrankung teilnimmt, erhält trotzdem die 1-%-Grenze. Fragen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt, ob es für Ihre Krankheit ein solches Programm gibt.
So weisen Sie die Chroniker-Eigenschaft nach
Die Feststellung trifft Ihre Krankenkasse. Sie brauchen dafür in der Regel:
- eine ärztliche Bescheinigung über die Dauerbehandlung, in der die Krankheit angegeben ist — viele Kassen haben dafür ein eigenes Formular
- bei Pflegegrad, GdB oder MdE eine Kopie des bestandskräftigen Bescheids, in dem die dauerbehandelte Krankheit als Begründung genannt ist
- bei kontinuierlichem Versorgungsbedarf eine ärztliche Bescheinigung darüber
Bei Pflegegrad 3 bis 5 wird die Dauerbehandlung nach einem Jahr in diesem Pflegegrad unterstellt. Die weitere Dauer der Behandlung müssen Sie der Kasse grundsätzlich nach Ablauf jedes Kalenderjahres nachweisen. Die Kasse kann darauf verzichten, wenn die nötigen Feststellungen schon getroffen wurden und nichts auf einen Wegfall der Erkrankung hindeutet.
Lohnt sich der Aufwand?
Fast immer. Schon bei durchschnittlichem Einkommen spart die Chroniker-Regel mehrere hundert Euro im Jahr. Im Zuzahlungsbefreiung-Rechner können Sie die Option „chronisch krank“ an- und abschalten und sehen sofort, wie stark Ihre Grenze sinkt. Wer länger krank ist, sollte außerdem prüfen, welche Leistungen bei Arbeitsunfähigkeit zustehen — der Krankengeld-Rechner hilft dabei.